保険外費用一覧
2026年4月時点(税込)
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多焦点眼内レンズ費用（選定療養適応レンズ）
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HOYA Vivinex ジェメトリック | ¥310,000 |
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| HOYA Vivinex ジェメトリックプラス | ¥310,000 | |
| エイエムオー テクニス オデッセイ | ¥310,000 | |
| エイエムオー テクニス ピュアシー | ¥310,000 | |
| アルコン パンオプティクス | ¥310,000 | |
| アルコン パンオプティクスプロ | ¥350,000 | |
| アルコン Vivity | ¥310,000 | |
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点眼 |
リジュセアミニ点眼液0.025% | ¥4,380 |
| アップニークミニ点眼液0.1% | ¥4,890 | |
| 文書料 | 診断書 | ¥5,500 |
| 診断書（英字） | ¥11,000 | |
| 身体障害者診断書・意見書 | ¥5,500 | |
| 補装具費支給意見書 | ¥5,500 | |
| 保険会社書式診断書 | ¥8,800 | |
| 保険給付を受けるための病院書式診断書 | ¥8,800 | |
| 保険会社障害診断書 | ¥11,000 | |
| 手術点数確認書 | ¥3,300 | |
| 登校許可証 | ¥550 | |
| スポーツ振興会等公費制度利用のための診断書 | ¥550 | |
| 健康診断 (眼科ドック、入職時健診等) |
屈折、視力、眼圧、診察 | ¥5,500 |
| 屈折、視力、眼圧、眼底写真、OCT、診察 | ¥7,700 | |
| 屈折、視力、眼圧、眼底写真、OCT、色覚検査、診察 | ¥8,800 | |
| 屈折、視力、眼圧、眼底写真、OCT、視野検査、診察 | ¥13,200 |
